Pages

Kamis, 22 September 2011

ASKEP WAHAM

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN DENGAN WAHAM

  1. PENGKAJIAN

a.  Faktor  predisposisi

-  Genetik :  diturunkan

-  Neurobiologis :  adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks limbik

-  Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan  glutamat.

-  Virus : paparan virus influinsa pada trimester III

-  Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli.

b.  Faktor presipitasi

- Proses pengolahan informasi yang berlebihan

- Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal

- Adanya gejala pemicu

c.   Mekanisme Waham

-   Waham Agama :  Percaya bahwa seseorang menjadi kesayangan supranatural atau alat

supranatural

-   Waham Somatik :  Percaya adanya gangguan pada bagian tubuh

-   Waham Kebesaran : Percaya memiliki kehebatan atau kekuatan luar biasa

-   Waham Curiga :  Kecurigaan yang berlebihan atau irasional dan tidak percaya dengan             orang lain

-   Waham Siar Pikir : Percaya bahwa pikirannya disiarkan ke dunia luar

-   Waham Sisip Pikir : Percaya ada pikiran orang lain yang masuk dalam pikirannya

-   Waham Kontrol Pikir : Merasa perilakunya dikendalikan oleh pikiran orang lain

d.   Mekanisme Koping
                                                             
-  Regresi

-  Proyeksi

-  Menarik diri

-  Pada keluarga : mengingkari


B.     Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
a.       Masalah keperawatan :
a.       Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b.      Kerusakan komunikasi : verbal
c.       Perubahan isi pikir : waham
d.      Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

b.      Data yang perlu dikaji :
a.       Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1).  Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2).  Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.



b.      Kerusakan komunikasi : verbal
1).  Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang

c.   Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1).  Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung

d.  Gangguan harga diri rendah
1).  Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
2).  Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup


C.    Diagnosa Keperawatan
a.    Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b.    Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan  berhubungan dengan waham
c.    Perubahan isi  pikir : waham (……………..) berhubungan dengan harga diri rendah.



D.  Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham
1.      Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2.      Tujuan khusus :
a.       Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
ٱ           Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
ٱ           Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,  tidak membicarakan isi waham klien.
ٱ           Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
ٱ           Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

b.      Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
ٱ           Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
ٱ           Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
ٱ           Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).
ٱ           Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

c.       Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
ٱ           Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
ٱ           Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
ٱ           Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
ٱ           Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
ٱ           Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

d.      Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
ٱ           Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
ٱ           Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
ٱ           Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e.       Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
ٱ           Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek    samping minum obat.
ٱ           Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,    dosis, cara dan waktu).
ٱ           Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
ٱ           Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f.       Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
ٱ           Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala  waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up obat.
ٱ           Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.



Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
a.       Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b.      Tujuan Khusus:
1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
ٱ           Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
ٱ           Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
ٱ           Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
ٱ           Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.

2.      Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ           Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
ٱ           Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
ٱ           Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

3.      Klien dapat mengidentifikasi tanda‑tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
ٱ           Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
ٱ           Observasi tanda perilaku kekerasan.
ٱ           Simpulkan bersama klien tanda‑tanda jengkel / kesal yang   dialami klien.

4.      Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
ٱ           Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
ٱ           Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan                      yang biasa dilakukan.
ٱ           Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"


5.      Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ           Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
ٱ           Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
ٱ           Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
                                                                                                                         
6.      Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
ٱ           Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
ٱ           Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
ٱ           Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung
ٱ           Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

7.      Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ           Bantu memilih cara yang paling tepat.
ٱ           Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
ٱ           Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
ٱ           Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam  simulasi.
ٱ           Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

8.      Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
ٱ           Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.
ٱ           Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.




9.      Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
ٱ           Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping).
ٱ           Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
ٱ           Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan harga diri rendah
1.      Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.
2.      Tujuan khusus :
a.       Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
ٱ           Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
ٱ           Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
ٱ           Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
ٱ           Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

b.      Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
ٱ           Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
ٱ           Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis
ٱ           Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

c.       Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
ٱ           Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
ٱ           Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah

d.      Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
ٱ           Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
ٱ           Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
ٱ           Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

e.       Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
ٱ           Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
ٱ           Beri pujian atas keberhasilan klien
ٱ           Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f.       Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
ٱ           Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
ٱ           Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
ٱ           Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
ٱ           Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga


DAFTAR PUSTAKA


1.      Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2.      Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3.      Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
4.      Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
5.      …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished.

0 komentar:

Posting Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...