ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN DENGAN WAHAM
- PENGKAJIAN
a. Faktor predisposisi
- Genetik : diturunkan
- Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks limbik
- Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan glutamat.
- Virus : paparan virus influinsa pada trimester III
- Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli.
b. Faktor presipitasi
- Proses pengolahan informasi yang berlebihan
- Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
- Adanya gejala pemicu
c. Mekanisme Waham
- Waham Agama : Percaya bahwa seseorang menjadi kesayangan supranatural atau alat
supranatural
- Waham Somatik : Percaya adanya gangguan pada bagian tubuh
- Waham Kebesaran : Percaya memiliki kehebatan atau kekuatan luar biasa
- Waham Curiga : Kecurigaan yang berlebihan atau irasional dan tidak percaya dengan orang lain
- Waham Siar Pikir : Percaya bahwa pikirannya disiarkan ke dunia luar
- Waham Sisip Pikir : Percaya ada pikiran orang lain yang masuk dalam pikirannya
- Waham Kontrol Pikir : Merasa perilakunya dikendalikan oleh pikiran orang lain
d. Mekanisme Koping
- Regresi
- Proyeksi
- Menarik diri
- Pada keluarga : mengingkari
B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
a. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
b. Data yang perlu dikaji :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
C. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
c. Perubahan isi pikir : waham (……………..) berhubungan dengan harga diri rendah.
D. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
ٱ Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
ٱ Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
ٱ Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
ٱ Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
ٱ Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
ٱ Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
ٱ Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).
ٱ Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
ٱ Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
ٱ Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
ٱ Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
ٱ Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
ٱ Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
ٱ Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
ٱ Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
ٱ Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
ٱ Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
ٱ Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
ٱ Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
ٱ Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
ٱ Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
ٱ Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
ٱ Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
ٱ Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
ٱ Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
ٱ Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
ٱ Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda‑tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
ٱ Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
ٱ Observasi tanda perilaku kekerasan.
ٱ Simpulkan bersama klien tanda‑tanda jengkel / kesal yang dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
ٱ Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
ٱ Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
ٱ Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
ٱ Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
ٱ Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
ٱ Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
ٱ Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
ٱ Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung
ٱ Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ Bantu memilih cara yang paling tepat.
ٱ Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
ٱ Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
ٱ Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
ٱ Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
ٱ Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.
ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
ٱ Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping).
ٱ Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
ٱ Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
ٱ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
ٱ Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
ٱ Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
ٱ Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
ٱ Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis
ٱ Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
ٱ Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
ٱ Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
ٱ Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
ٱ Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
ٱ Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
ٱ Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
ٱ Beri pujian atas keberhasilan klien
ٱ Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
ٱ Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
ٱ Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
ٱ Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
ٱ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished.
0 komentar:
Posting Komentar