ASKEP COMBOSTIO

Asuhan Keperawatan Luka Bakar

( Combostio )

A.    PENGERTIAN.

Luka Bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, juga kontak dengan suhu rendah (frost bite).

à Kematian dan akibat lain  berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.

B.    ETIOLOGI

Hampir semua luka bakar yang menimpa anak-anak terjadi di rumah pada waktu kita tidur. Vektor-vektor utama energi panas yang bersangkutan adalah cairan serta bahan padat yang panas, bahan-bahan seperti kain yang mudah terbakar, cairan yang mudah menguap dan terbakar serta rumah tempat tinggal. Bahan-bahan yang dapat terbakar, paling lazim kebakarannya ditimbulkan oleh korek api, alat-alat pemanas ruangan yang tidak dijaga dengan baik, kompor di dapur atau alat-alat pemanas/ memasak air.

C.     PATOFISIOLOGI

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai shock, dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi cerebral. Kondisi ini dijumpai pada fase awal yang berlangsung sampai 72 jam I.  Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier, maka sangat mudah terinfeksi dan mudah terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan disertai pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.  Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin yang dapat menimbulkan sepsis dan kegagalan fungsi organ tubuh. Reaksi inflamasi yang berlanjut akan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-strukturnya.  Kondisi ini menimbulkan parut yang tidak beraturan, kontraktur dan deformitas sendi.

Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44 ⁰C tanpa kerusakan permanen.   Antara 44 dan 51 ⁰C  à  kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur.  Lebih dari 51 ⁰C protein terdenaturasi dan kerusakan protein sangat hebat.    Diatas 71 ⁰C : kerusakan seluler sangat cepat.

D.    MANISFESTASI KLINIS

Berikut ini adalah manisfestasi awal untuk luka bakar sedang sampai berat:

1.     Takikardia

2.     Tekanan darah turun

3.     Ekstremitas dingin

4.     Perubahan tingkat kesadaran

5.     Dehidrasi ( Penurunan turgor kulit, penurunan jumlah urin yang keluar, lidah dan kulit kering)

6.     Peningkatan frekuensi napas

7.     Pucat (tidak ada pada luka bakar derajat kedua dan ketiga)

E.     DERAJAT LUKA BAKAR.

Secara klasik luka bakar terbagi 3 macam, yaitu :

1). Derajat  I      ( Luka Bakar Superfisial ).

      Terbatas pada lapisan epdermis ditandai dengan kemerahan yang akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari.

2).            Derajat  II    ( Luka Bakar Dermis ).

Mencapai kedalaman dermis, tetapi  masih ada elemen epitel yang tersisa.  Dengan adanya sel epitel yang sehat ini luka dapat sembuh dalam  10 - 21 hari.  Karena kerusakan kapiler dan  ujung saraf di dermis maka luka tampak pucat dan lebih nyeri karena ada iritasi ujung syaraf sensorik.  Timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah. karena permeabilitas dindingnya meninggi.

Derajat II dibedakan menjadi  :

a.     Derajat  II  Dangkal;

Kerusakan mengenai bagian siperfisial dari dermis dan sembuh spontan         14  – 15  hari.

b.     Derajat  II  Dalam ;

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan dirasakan nyeri.  Sembuh lebih lama tergantung dari sel epitel sehat yang masih tersisa. Penyembuhan lebih dari satu bulan.                 

3).            Derajat  III.

Meliputi seluruh kedalaman kulit, subkutis atau organ yang lebih dlm.  Karena elemen epitel rusak semuanya maka kesembuhan dilakukan dengan cangkok kulit. Karena koagulasi protein yang terjadi maka gambaran kulit putih,                     tidak  ada bula, tidak nyeri.

Derajat luka bakar berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu

1.     Kondisi jaringan yang terkena.

Syaraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas, sedangkan tulang paling tahan.  Jaringan lain memiliki konduksi sedang.

2.     Waktu kontak.

3.     Pigmentasi kulit.

F.     KLASIFIKASI LUKA BAKAR.

1.  Berat,        bila :

§  Derajat  II  dengan luas lebih dari 25 %.

§  Derajat  III  dengan luas lebih dari  10 %.

§  Disertai trauma jalan nafas, jaringan lunak luas, fraktur.

§  Akibat listrik.

2.  Sedang,     bila :

§  Derajat  II  dengan luas 15 – 25 %.

§  Derajat  III  dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki dan tangan.

3.  Ringan,     bila :

§  Derajat  II  dengan luas kurang dari 15 %.

§  Derajat  III  kurang dari  2 %.

G.    LUAS LUKA BAKAR.

Perhitungan luas luka bakar menurut Role of Nine  dari Walace.

• Kepala dan leher  : 9 %.
• Ekstremitas atas   : 2 x 9 %.
• Paha dan kaki                    : 4 x 9 %.
• Perineum dan genital     : 1 %.

H.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.     Hitung darah lengkap (CBC)-menurun

2.     Nilai analisis gas darah arteri-asidosis metabolic (pH turun, tekanan parsial karbon dioksida [Po2] turun)

3.     Elektrolit serum-menurun karena menghilang ke daerah trauma dan ruang interstisial

4.     Glukosa serum-meningkat karena glkoneogenesis akibat stress

5.     Nitrogen urea darah (BUN)-meningkat karena kerusakan jaringan dan oliguria

6.     Kreatinin-meningkat karena kerusakan jaringan dan oliguria

7.     Kadar protein serum-menurun karena pemecahan protein karena kebutuhan energi yang meningkat

8.     Foto toraks

I.       KOMPLIKASI

1.     Gagal ginjal

2.     Asidosis metabolic

3.     Hiperkalemia

4.     Hiponatremia

5.     Hipokalsemia

6.     Masalah paru, yang terdiri dari :

a.      Edema paru

b.     Insufisiensi paru

c.      Embolus paru

d.     Pneumonia bacterial

7.     Infeksi

8.     Ulkus Curling

J.       PENATALAKSANAAN

1.     Prinsip Penanganan Luka Bakar.

õ       Penutupan lesi sesegera mungkin.

õ       Pencegahan infeksi.

õ       Mengurangi rasa nyeri.

õ       Pencegahan trauma mekanik pada kulit.

õ       Pembatasan jaringan parut.

2.     Pada Saat Kejadian.

õ       Jauhkan korban dari sumber trauma.

õ       Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air.

õ       Kalau trauma bahan kimia  à siram kulit dengan air mengalir.

3.     Tindakan Selanjutnya.

a.      Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas dan sirkulasi.

b.     Periksa cedera diseluruh tubuh secara sistematis.

c.      Untuk memenuhi kebutuhan  cairan maka memakai perhitungan :

1). Berat badan (kg)   x     % luka bakar    x    1 cc Nacl.

2). Berat badan  (kg)   x    % luka bakar    x    1 cc larutan koloid.

3). 2000 cc  glukosa    5 %.

Keterangan       :

Ø Terapi cairan di atas diindikasikan pada luka bakar derajat II / III dengan luas lebih dari 25 % atau pasien yang tidak dapat minum.

Ø Terapi dihentikan bila masukan oral dapat diberikan.

Ø Separo dari jumlah 1,2 dan 3  diberi pada 8 jam I, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Ø Pada hari ke 2 diberikan ½ dari jumlah cairan hari I.

Ø Hari ke 3 diberikan ½  dari jumlah cairan hari ke  2..

d.     Berikan analgetik.

e.      Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil, bila perlu lakukan debredement.

f.       Berikan antibiotika topical sesudah pencucian luka.

g.      Berikan antitetanus / toxoid yaitu ATS 3.000 Unit pada orang dewasa dan separuh untuk anak.

K.    KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

·        Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

·        Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

·        Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

·  Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

·        Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

·        Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

·        Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

·        Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

·        Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar

3. Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

5. Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

6. Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

M. RENCANA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

    Tujuan : Oksigenasi jaringan adekuat

     Kriteria Hasil :  - Tidak ada tanda-tanda sianosis

       - Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

     Intervensi :

·        Kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas

·        Monitor tanda-tanda hipoksia (agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

·        Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan

·        Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar

Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai

Kriteria Hasil : - BP 100-140/60 –90 mmHg

    - Turgor elastis

 - Mukosa lembab

 - Akral hangat

 - Rasa haus tidak ada

Intervensi :

·        Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT

·        Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)

·        Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai

·        Monitor vital sign

·        Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam

3. Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

Tujuan : Nyeri berkurang

Kriteria Hasil : - Skala 1-2

 - Expresi wajah tenang

 - Nadi 60-100 x/mnt

 - Klien tidak gelisah

Intervensi :

·        Kaji rasa nyeri

·        Atur posisi tidur senyaman mungkin

·        Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

·        Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

·        Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

·        Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan

·        Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

·        Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

Tujuan : Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil : - Intake kalori 1600 -2000 kkal

 - Intake protein +- 40 gr /hari

 - Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

·        Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

·        Lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

·        Pertahankan keseimbangan intake dan output

·        Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

·        Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

·        Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

5. Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan : Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil : - Suhu 36 – 37 C

 - TD 100-140/60 –90 mmHg

 - Leukosit 5000 -10.000.ul

 - Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Intervensi :

·        Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

·        Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya

·        Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

·        Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis

·        Monitor vital sign

·        Pertahankan personal hygiene

6. Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tujuan : Mobilitas fisik optimal

Kriteria Hasil : - OS mampu melakukan ROM aktif

 - Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar

 - Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA

Intervensi :

·        Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

·        Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.

·        Beri support mental

·        Kolaborasi dengan tim fisioterapi

·        Untuk program latihan selanjutnya

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

Tujuan :

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar

Kriteria Hasil : - Klien terlihat tenang

 - Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

·        Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan

·        Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal

·        Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat

·        Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

DAFTAR  PUSTAKA

1.     Susan Martin Tucker.  1998.   Standar Perawatan Pasien . Volume 3. Penerbit : EGC, Jakarta.

2.      Arif Mansjoer etc. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.  Edisi 3. Jilid 2. penerbit : Media Aesculapius, Jakarta.

3.     Sabiston.  1992.   Buku Ajar Bedah.  Bagian  I.  Penerbit : EGC, Jakarta.