ASKEP TRAUMA OPEN PNEMOTHORAKS

ASKEP TRAUMA OPEN PNEMOTHORAKS

A.  KONSEP DASAR MEDIK

1.    PENGERTIAN

a.    Trauma Tembus Paru

-       Merupakan keadaan dimana dinding dada mengalam trauma atau tusukan atau benturan yang cukup keras hingga tembus ke paru.

(www.blogspot.com)

-       Merupakan cedera pada dada yang mengakibatkan kerusakan pada paru. (www.indonurs-webng.com)

-       Merupakan penyebab umum dari beberapa gangguan paru akibat adanya cedera pada dinding dada.

(www.wikipedia.com)

b.    Pneumotoraks

-       Adalah pengumpilan udara dalam ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. (Kapita Selekta 2)

-       Adalah keadaan terdapat udara atau gas dalam ringga pleura. (www.indonurs-webng.com)

-       Merupakan dorongan udara melalui lubang dalam dinding dada menghasilkan bunyi menghisap (sucking wounds).

(Keperawatan Medikal Bedah edisi 8, Bunner dan Suddarth)

c.    Open Pneumotoraks

-       Merupakan gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antara pleura dan lingkungan. (Kapita Selekta 2)

-       Merupakan adanya luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. (www.indonurs-webng.com)

-       Merupakan adanya lubang pada dinding dada yang cukup besar untuk memungkinkan udara mengalir dengan bebas dan masuk ke luar rongga toraks bersama setiap upaya pernafasan.

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol.1 edisi 8)

2.    ETIOLOGI

Open pneumotoraks disebabkan oleh trauma tembus dada. Berdasarkan kecepatannya, trauma tembus dada dapat dikelompokkan menjadi 2 berdasarkan kecepatannya, yaitu :

a.    Luka tusuk

Umumnya dianggap kecepatan rendah karena senjata (benda yang menusuk atau mengenai dada) menghancurkan area kecil di sekitar luka. Kebanyakan luka tusuk disebabkan oleh tusukan pisau. Namun, selain itu pada kasus kecelakaan yang mengakibatkan perlukaan dada, dapat juga terjadi ujung iga yang patah (fraktur iga) mengarah ke dalam sehingga merobek pleura parietalis dan viseralis sehingga dapat mengakibatkan open pneumotoraks.

b.    Luka tembak

Luka tembak pada dada dapat dikelompokkan sebagai kecepatan rendah, sedang, atau tinggi. Faktor yang menentukan kecepatan dan mengakibatkan keluasan kerusakan termasuk jarak darimana senjata ditembakkan, kaliber senjata, dan konstruksi serta ukuran peluru. Peluru yang mengenai dada dapat menembus dada sehingga memungkinkan udara mengalir bebas keluar dan masuk rongga toraks.

3.    PATOFISIOLOGI

Pada manusia normal tekanan dalam rongga pleura adalah negatif. Tekanan negatif disebabkan karena kecenderungan paru untuk kolaps (elastic recoil) dan dinding dada yang cenderung mengembang. Bilamana terjadi hubungan antara alveol atau ruang udara intrapulmoner lainnya (kavitas, bulla) dengan rongga pleura oleh sebab apapun, maka udara akan mengalir dari alveoli ke rongga pleura sampai terjadi keseimbangan tekanan atau
hubungan tersebut tertutup.

Serupa dengan mekanisme di atas, maka bila ada hubungan antara udara luar dengan rongga pleura melalui dinding dada; udara akan masuk ke rongga pleura sampai perbedaan tekanan menghilang atau hubungan menutup.
Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :

a.    Kegagalan ventilasi

b.    Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.

c.    Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.

Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS).

4.    MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).

Gejalanya bisa berupa:

-       Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk

-       Sesak nafas

-       Dada terasa sempit

-       Mudah lelah

-       Denyut jantung yang cepat

-       Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

-       Hidung tampak kemerahan

-       Cemas, stres, tegang

-       Tekanan darah rendah (hipotensi).

5.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a.    Ro. Thoraks

Menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleura; dapat menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).

b.    Gas Darah Arteri (GDA)

Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi atau gangguan mekanik pernafasan dan kemampuan mengkompensasi PaCO2 kadang meningkat. PaCO2 mungkin normal atau menurun ;saturasi O2 bisa menurun.

c.    Torasentesis
Menyatakan darah atau cairan serosanguinosa.

d.   Hb
Mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.

6.    PENATALAKSANAAN

Pneumotoraks terbuka membutuhkan intervensi kedaruratan. Menghenti-kan aliran udara yang melewati lubang pada dinding dada merupakan tindakan menyelamatkan jiwa. Pada situasi darurat tersebut, apasaja dapat digunakan untuk menup luka dada misalnya handuk, sapu tangan, atau punggung tangan. Jika sadar, pasien diinstruksikan untuk menghirup dan mengejan dengan glotis tertutup.

Aksi ini membantu mengembangkan kembali paru dan mengeluarkan udara dari toraks. Di rumah sakit, lubang ditutup dengan kassa yang dibasahi dengan petrolium. Balutan tekan dipasang dan diamankan dengan lilitan melingkar. Biasanya, selang dada yang dihubungkan dengan drainase water-seal (WSD) dipasang untuk memungkinkan udara dan cairan mengalir. Anti biotik biasanya diresepkan untuk melawan infeksi akibat kontaminasi.

B.  Gambaran Umum Alkalosis Respiratorik

1.    Definisi

-       Alkalosis respiratorik adalah kondisi klinis dimana pH arteriallebih tinggi dari 7,45 dari PaCO2 kurang dari 38mmHg. (Keseimbangan Cairan

Elektrolit dan Asam Basa, Horne)

-       Alkalosis respiratorik adalah kondisi akibat dari peningkatan kecepatan ventilasi alveolar yang ditandai dengan tekanan karbondioksida darah arteri (PACO2) <> 7,40. (www.indonurs.com)

-       Alkalosis respiratorik (kekurangan asam karbonat) adalah penurunan primer dari PaCO2 <> 7,45. ( Patofisiologi, Price dan Wilson)

2.    Kondisi yang Dapat Mengakibatkan Alkalosis Respiratori

Perangsangan sentral terhadap pernapasan

-       Hiperventilasi psikogenik yang disebabkan oleh stress emosional

-       Keadaan hipermetabolik : demam tirotoksikosis

-       Gangguan SSP

-       Cedera kepal atau gangguan pembuluh darah otak

-       Tumor otak

-       Intoksikasi salisilat (awal)

Hipoksia

Ventilasi mekanik

Mekanisme yang belum jelas

-       Sepsis gram negative

-       Sirosis hepatis

-       Latihan fisik

3.    Mekanisme Pengaturan Keseimbangan Asam Basa

Karena berbagai asam dan basa terus menerus memasuki tubuh melalui absorbsi makanan dan katabolisme makanan, maka beberapa mekanisme diperlukan untuk menetralkan atau membuang substansi-substansi ini. pH yang konstan dipelihara secara bersama oleh :

-       Sistem Penyangga tubuh (buffer) 

Penyangga adalah campuran dari asam lemak dan garm basanya. Istilah penyangga menjelaskan substansi kimia yang mengurangi perubahan pH dalam larutan yang disebabkan penambahan asam ataupun basa.
Empat sistem penyangga utama dari tubuh yang membantu memelihara pH agar tetap konstan adalah :

a.    Bikarbonat

Merupakan penyangga yang paling banyak secara kuantitatif dan bekerja pada EFC.

CO2+H2O↔H2CO3↔H++HCO3-

Panah-panah dua arah mennjukkan reaksi yang dapat berlangsung dua arah dengan kemungkinan yang sama, tergantung dari kadar komponen-komponen pada masing-masing bagian dari reaksi ini.

Fosfat
Merupakan penyangga yang paling penting dalam sel darah merah dan sel tubulus ginjal. H+ yang diekskresikan ke dalam kemih, disangga dengan fosfat (dikenal sebagai asam yng dapat dititrasi).

Hemoglobin
Hemoglobin yang tereduksi mempunyai afinitas kuat dengan H+, maka kebanyakan ion-ion ini menjadi terikat dengan hemoglobin.

Protein
Paling banyak terdapat pada sel jaringan dan juga bekerja pada plasma.

-       Pernafasan (paru-paru)

Komponen pernafasan terutama dikendalikan oleh paru-paru melalui perubahan pada ventilasi alveolar. Jika PCO2 diatas atau dibawah normal, jumlah ventilasi alveolar tidak akan memadai (hipoventilasi) atau berlebihan (hiperventilasi). PCO2 diatur oleh fungsi paru dan refleks pada batang otak yang mengendalikan dorongan pernasfasan.

-       Ginjal

Ginjal ikut menjaga keseimbangan asam-basa dengan mengatur (HCO3) plasma melalui 2 jalan : (a) reabsorbsi HCO3- yang terfiltrasi dan mencegah kehilangannya dalam kemih; (b) ekskresi kelebihan H= sebagai hasil metabolisme. Denagn demikian ginjal mampu menahan atau membuang HC)3- sesuai kebutuhan.

4.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-       Nilai gas darah arteri (GDA)

PaCO2 <> 7,40. Penurunan tekanan oksigen darah arteri (PaCO2).

-       Elektrolit serum

Menentukan adanya gangguan metabolic asam basa.

-       Fosfat serum

Mungkin turun < 0,5 mg/dl (normalnya adalah 3,0-4,5 mg/dl). Karena alkalosis yang menyebabkan peningkatan ambilan fosfat ke sel-sel.

-       EKG

Mendeteksi disritmia jantung, yang mungkin terjadi dengan alkalosis.

C.  KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN
Pengkajian Data Fokus

a.    Aktivitas dan Istirahat

-       Dispnea dengn aktivitas maupun istirahat

b.    Sirkulasi

-       S3 / S4 / irama jantung, Gallop (gagal jantung sekunder tanpa efusi)

-       Nadi apical (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal dengan ketegangan pneumotoraks.

-       Tanda Homman (bunyi renyah sehubungan dengan denyutan jantung menunjukkan udara dalam mediastrum)

-       Tekanan darah : hipotensi

-       DJV

c.    Integritas ego

-       Ketakutan

-       Cemas

-       Gelisah

d.   Nyeri atau kenyamanan

-       Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernafasan, batuk

-       Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk/ regangan

-       Mengerutkan wajah

e.    Pernafasan

-       Kesulitan bernafas

-       Peningkatan frekuensi/ takipnea dan kedalaman pernafasan

-       Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot aksesori pernafasan pada dada, leher; retraksi interkostal, ekspirasi abdomen kuat

-       Bunyi nafas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat)

-       Fremitus menurun (sisi yang terlibat)

-       Palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma/ kemps; penurunan pada jaringan dengan palpasi)

-       Inspeksi : kulit pucat, sianosis, berkeringat

f.     Pemeriksaan Diagnostik

D. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan Keperawatan pada kasus Gawat Darurat dengan pasien yang mengalami OPEN PNEUMOTORAKS, berbeda dengan pemberian ASKEP pada Konsep Medikal Bedah.

Dalam mengkaji pasien Gawat Darurat dengan kasus OPEN PNEUMOTORAKS, harus dilakukan dengan sistematis mulai dari:

A: Airway (jalur nafas):

Pada airway yang perlu diperhatikan adalah mempertahankan jalan nafas, memperhatikan apakah ada obstruksi pada jalan nafas( benda asing,secret,darah). Pada kasus open pneumotoraks terdapat masalah pada jalan napasnya  yang disebabkan oleh penumpukan darah dan udara.

Diagnose :

            Bersihan jalan napas tidak efektif  b/d penumpukan darah dan udara.

Intervensi :

a.       Kaji kesadaran pasien dengan menyentuh, menggoyang dan memanggil namanya.

R/ mengetahui tingkat kesadaran pasien, apakah masih dalam tahap unrespon, pain, voice, dan alert.

b.      Lakukan panggilan untuk pertolongan darurat

R/ bantuan segera dapat membantu mempercepat pertolongan.

c.        Beri posisi terlentang pada permukaan rata yang tidak keras, kedua lengan pasien disamping tubuhnya.

R/ mengantisipasi trauma servikal, posisi yang tepat dan lingkungan yang nyaman dapat penolong dan korban dalam melakukan tindakan.

d.      Berikan posisi nyaman pada klien seperti semifowler/fowler

R/meningkatkan inspirasi maksimal,meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tak sakit.

e.       Buka jalan nafas dengan mengunakan tekhnik gabungan head tilt-chin lift atau dengan tekhnik jaw thrust apabila klien dicurigai mengalami trauma cervical.

R/membuka jalan nafas dengan mengangkat epiglottis.

f.       Beri O₂ atau pasang ventilator

R/alat dalam menurunkan kerja napas, meningkatkan penghilangan distress respirasi dan sianosis sehubungan dengan hipoksemia.

R/mengurangi tekanan intrapleura

g.      Berikan obat jenis analgetik
R/mengurangi hingga menghilangkan rasa nyeri

h.      Lakukan pemasangan WSD

R/untuk mengeluarkan darah yang menumpuk pada rongga pleura.

Evaluasi :

1.      Kebutuhan oksigen pasien adekuat

2.      Jalan nafas pasien kembali efektif

B:Breathing (pernapasan)

Pada auskultasi suara napas menghilang yang mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura.perkusi dinding dada hipersonor,semakin lama tekanan udara didalam rongga pleura didalam rongga pleura akan meningkat dan melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga dapat terjadi sesak nafas tiba-tiba,nafas pendek bahkan sering menimbulkan gagal nafas.

Diagonose

Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kemampuan oksigenase karena akumulasi udara.

Intervensi:

a.       Kaji pernapasan klien dengan mendekatkan telinga di atas hidung atu mulut sambil mempertahankan pembukaan jalan nafas
R/mengetahui ada tidaknya pernapasan.

b.      Perhatikan dada pasien dengan melihat gerakan naik turunnya dada pasien.
R/mengetahui apakah masih terjadi pengembangan paru.

c.       Auskultasi yang keluar waktu ekspirasi,merasakan adanya aliran udara.
R/mendengarkan apakah terdapat suara tambahan atau tidak.

d.      Berikan posisi nyaman pada klien seperti semifowler/fowler.

R/Meningkatkan ekspansi paru.

e.       Observasi kembali naik turunnya dada,mendengar dan merasakan udara yang keluar pada ekshalasi.

R/mengetahui keberhasilan tindakan yang telah dilakukan

f.       Berikan O2 atau pasang ventilator

R/memenuhi kebutuhan oksigen pasien.

Evaluasi

1.      Pola napas pasien menjadi 16-24 x/ menit

2.      Tampak pergerakan dada pasien simetris pada saat bernapas

C:Circulation (sirkulasi)

Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan tergesernya organ mediastinum secara massif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan. Pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera ini dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan cardiac output.

Diagnosa :

Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan aliran balik vena,penurunan curah jantung.

Intervensi :

a.       Tentukan ada tidaknya denyut nadi .

R/perabaan dilakukan untuk mengetahui apakah jantung masih berkontrasi atau tidak.

b.      Hubungi system darurat dengan memberikan informasi tentang hal-hal yang terjadi dan peralatan yang diutuhkan.
R/informasi yang diperoleh akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya sehingga pertolongannya akan lebih mudah

c.       Kolaborasi dalam pemasangan dan pemberian cairan infuse
R/memenuhi kebutuhan cairan dan elektorlit. Pantau pemberian cairan yang dilakukan, jangan sampai terjadi udem

Evaluasi

1.      Tekanan darah kembali pada nilai 120/80

2.      Tampak tidak adanya sianosis

D:Disability (kesadaran)

Pada pasien open pneumotoraks memang mungkin akan mengalami penurunan kesadaran tapi GCS nya sekitar 12-14

·         E:Exposure

Adanya luka tembus menyebabkan luka terbuka dan bunyi aliran udara terdengar pada area luka tembus. Yang selanjutnya disebut “ sucking” chest wound (luka dada menghisap).

Resiko terjadinya infeksi b/d adanya luka tusuk

Intervensi:

a.      Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau balutan tekan dibuat kedap udara dengan petroleum jelly.
R/ memungkinkan udara yang terhisap dapat dikeluarkan dan bagian yang terbuka sebagai katup dimana udara dapat keluar dan paru-paru akan mengembang.

b.      Pemberian antobiotik
R/mengurangi terjadi proses infeksi

c.       Pertahankan kebersihan daerah sekitar luka
R/mencegah terjadinya iritasi

Evaluasi

1.      Tidak terjadinya infeksi pada daerah sekitar luka

2.      Paru-paru dapat berkembang dengan baik

 

DAFTAR PUSTAKA

Kristanty, Paula, dkk.2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta:TIM

http///G.Keperawatan Gadar Trauma Dada.akses tanggal 28 maret 2010.

Nirwan

Pradjoko, Pneumotoraks, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru, Fk Unair Surabaya, 2004 Arief , Wibowo Suryatenggara: Pneumotoraks. Dlam Symposium Penatalaksanna Gawat  Paru Masa Kini. Achmad Husain AS, Dkk. Yogykarta,1984.

Eddy Yapri, Thomas Kardjito, Mohammad Amin. Pneumotorax: Symposium Ilmu Kedokteran Darurat. Surabaya 1998.

Hood Alsegaf, Isnu